臨 時 透 析 ・ 転 入 受 付 フ ォ ー ム
当クリニックでの「臨時透析」、または「転入」ご希望の方は、以下の事項をご記入ください。
※
1）希望する受付種別、3）お名前、5）メールアドレスにご記入がない場合は、送信できませんので、ご注意ください。
1)
受付種別
臨時透析を希望する
転入受付を希望する
2)
臨時透析のご希望日または、転入のご日程
3)
お名前
4)
フリガナ
5)
メールアドレス
6)
ご住所 （現住所）
〒
7)
電話番号
8)
年齢
歳
9)
性別
男性
女性
10)
現在、透析治療を受けている医療施設名
11)
転入後のご住所 （※転入受付ご希望の方のみ、わかる範囲でご記入ください。）
〒
