東海知多クリニック

リスクマネジメント委員会

透析の現場での医療事故防止のため、ハインリッヒの法則に基づいた『インシデントレポート』と事故報告書の記入を徹底し（情報の収集）、インシデント、ミスの原因分析、対策、評価を組織全体で取り組んでいます。

ハインリッヒの法則：
事故には必ず前兆があると言われる。1件の重大事故の背景には、回避できたものの「あわや事故」という冷や汗ものの事例が平均29例存在し、さらにその背景には何ごともなく終わったが、ひとつの処置を誤れば同じ事故になったはずの事例が、平均300件あるとされる。

	目的
	看護の質の向上を目指しながら、効率的な業務をすすめるなかで　１．安全で安楽な透析が提供できるよう安全の確保に努める　２．医療事故に対する意識の向上を図る　３．医療事故及び、関連情報の収集、要因分析、対策の徹底を図る　４．情報の共有化を図り、事故防止に役立てる　５．救急時、迅速な対応ができるよう教育する

	活動内容
	１．毎月のインシデント・アクシデントの集計と報告　２．事故報告書及びインシデントレポートの要因を分析し、対策立案　３．医療事故防止に対するスタッフ教育　４．患者急変時（急激な血圧下降、心停止など）に対し、迅速・的確に行えるよう教育の実施　　 1)　心肺蘇生法の介助が迅速・的確に行えるよう教育　　 2)　急激な血圧下降や意識消失などの異変時、迅速・的確な対応ができるよう教育　５．毎月の救急カートの物品、点検

【2006年度の主な活動内容】

毎週

各部署にて週１回インシデントレポートの内容を分析し対策を立案
事故報告書は、その都度部署で分析・対策を検討し、情報を全部署に発信

毎月

＊	各部署でのインシデントレポート及び事故報告書の内容を、毎月第２月曜日に合同カンファレンスにて報告
＊	救急カート・吸引器・酸素等の点検と補充

６月～９月

リスクに対する意識を高めるため、「エラーを探せ」と題して視覚に訴える学習会実施

10月

回路亀裂・出血等の早期発見と対処方法の教育実施

11月

救命救急の伝達講習と実践（心肺蘇生・気道確保の介助）

1月～3月

実際にあった事故の要因分析（セル分析）と対策の学習会